גלולה מרה

פוסט מפעם שלא הצלחתי לסיים. נתקלתי בו עכשיו במסגרת ניקוי אבק בבלוג. עדכנתי קצת ומפרסם AS IS. וראו הוזהרתם, הוא עוסק ברובו (אך לא כולו) בחוליי מערכת הבריאות האמריקאית. לאו דווקא באלו שאנחנו מכירים (ושעליהם האובמהקייר אולי מתחילה להתמודד).

כנראה שקראתי עכשיו את מה שהיא הכתבה הכי חשובה שקראתי מזה הרבה מאוד זמן על מערכת הבריאות האמריקאית והחוליים שלה, עבודת מופת עיתונאית בטיים מגזין. (גם שאני לא מסכים לכל מילה) – תקראו תקראו תקראו. (בינתיים נראה שהמאמר נכנס מאחורי חומת תשלום, אבל בטח אפשר לעקוף אותה, בכל מקרה יש תמצית וגם עותק סרוק שהצלחתי להניח עליו את ידי).

אבל אם לא תקראו, אנסה בשורות הבאות להביא תמצית:

למה זה כל כך יקר

הכתבה מפנה זרקור שחסר בהרבה מהסיקור של רפורמת הבריאות בארה"ב לא רק לשאלת מי משלם? אלא למה לעזאזל מדובר בהוצאה כבדה כל כך? למה זה כל כך יקר? למה ההוצאות על בריאות בארה"ב גדולות ב40% מההוצאות פר אדם (גם אחרי שקלול התל"ג לנפש הגבוה יותר) בעולם המפותח? גם במקומות שיש מערכות בריאות טובות מאלו של ארה"ב? למה הסיבה המרכזית להדרדרות לעוני ממעמד הביניים מתחילה ממחלה. למה כ- 70% אחוז מפשיטות הרגל האישיות מתחילות מהצורך בטיפול רפואי?

שין ראצ'י מלנקסטר, אוהיו שמאובחן עם נון הוצ'קינס לימפומה שמגלים שמרכז הסרטן הגדול ביוסטון (MD. Anderson) לא מוכן לקבל חולים עם ביטוח כמו שלהם (והם עובדי מעמד ביניים בתחום הטכנולוגיה) ונדרשים לשלם, מראש כמובן, 48,000 דולר רק לשישה הימים הראשונים של בדיקות ואבחונים ואח"כ 83,000 דולר לתוכנית טיפול והמנות הראשונות של הכימותרפיה. ומקבלים חשבון עם 344 שורות של מחירים מנופחים.

ג'ניס בת ה64 שחשה כאבים בחזה, מפונה 4 מייל לבי"ח ומשוחררת לאחר 3 שעות של בדיקות שמגלות שמדובר בבעיית עיכול. מה שהיה קשה לג'ניס לעכל באמת היה חשבון של 21,000 דולר על ההרפתקאה הזו (כולל 995 דולר לאמבולנס!) או זה של אמיליה גילברט, נהגת אוטובוס בי"ס שהחליקה, נפלה, בילתה 6 שעות בבי"ח, מתוכם 15 דקות עם רופא (ו3 בדיקות CT!) ושוחררה הביתה עם חשבון של 9418 דולר, שאותו, לאחר כשלון במאבק משפטי, היא משלמת עד עצם היום הזה.

סטיב.ה עובד צווארון כחול (ולמזלו עם ביטוח של האיגוד המקצועי) שנכנס למרפאת חוץ לטיפול של יום אחד (ללא אשפוז) ויצא עם תג מחיר של 87,000 דולר (שאליהם כלל לא ציפה, כיוון שהיה בטוח שיום אחד של טיפול חוץ יכנס במסגרת 45,000 הדולר של ביטוח הבריאות שלו).

ואולי הסיפור הכי נורא שקראתי היה הסיפור על סטיב.ד ואשתו אליס. סטיב אובחן עם סרטן ריאות קטלני. סטיב נאבק לעוד 11 חודשים עד מותו. החשבונות הגיעו ל902,452 דולר! (גם לאחר השתתפות של מדיקאייד הסמי ממשלתית בחודשים האחרונים) והשאירו את אליס, לא רק כאלמנה ואם חד הורית, אלא גם עם הר של חוב שאין דרך לשלם. ועוד ועוד סיפורים. באמת מזעזע.

מדיקייר – יש גם ביטוח ציבורי שעובד בארה"ב

בין שאר העובדות המדהימות בכתבה היא התגלית שהמערכת המתפקדת היחידה בערך בשוק הזה היא דווקא מערכת הביטוח הפדרלית לזקנים – מדיקייר (medicare) המושמצת.  שמשלמת הרבה פחות מהלקוח הפרטי (כמה פחות? תחשבו 5%-10% מהמחיר של לקוח פרטי ואפילו הלאה) וגם מחברות הביטוח ועדיין לא משאירה את בתי החולים בהפסד. את כל זה מדיקייר עושה עם יד וחצי קשורות מאחורי הגב, שחלק גדול מהפעילות מבוצע ע"י קבלנים פרטיים (בשם מולך ההפרטה), כשנאסר עליה בחוק להתמקח על מחירי התרופות שהיא מממנת, למרות שכשחקן גדול בשוק היא יכלה לקבל מחירים סבירים בהרבה, או אפילו להתמקח על מחירי אביזרים רפואיים כמו מקל הליכה.למה הקונגרס נלחם נגד זה שמדיקייר תעשה שוק חופשי? אני מניח שאתם יכולים לנחש את הקשר בין זה לכמות הכסף שתאגידי בריאות אמריקאיים משקיעים בלוביזם בקונגרס.

תאגוד ותמחור

בניתוח של הכתבה עולה שמעבר לשלל בעיות אחרות, בעיית העלויות האדירות שמפרקת את מערכת הבריאות האמריקאית מקורה בחיבור בין שתי בעיות:

א. תמחור נפרד של כל שירות: חשבון של בית חולים כולל בנפרד: כל בדיקה, כל תרופה, עלות החדר, טיפול ע"י רופא, פענוח בדיקה ע"י רופא ועוד. בחלק מהמקומות מגיעים לרמת הספונג'טה (פד האלכוהול הקטן שמחטא לפני זריקה). תמחור לא שקוף (לפחות לא מראש לחולה הנואש) שמבוסס על "ספר המחירים" (הchartmaster) , שהתעריפים שלו מפורקים לעשרות אלפי תת פריטים ושהמחירים שלו כבר מזמן התנתקו מהמציאות (טיפול שנכנס יקר כטיפול ניסיוני ואח"כ הוזלו בעוד שבתעריף ההתייקרות האוטומטית של הchartmaster המשיכו להתייקר, אי חישוב של עלות שולית פוחתת וכו'). אבל גם הגיון התמחור הבודד (כשל חשבונאי שברוב מפעלי העולם המובילים כבר נפרדו ממנו לשלום) נובע בעצם מהבעיה הגדולה יותר, שבסעיף הבא: התאגוד.

ב. התאגוד – בתי החולים כולם מתואגדים, חלקם כחברות לכל דבר וחלקם (הגדול) כמלכ"רים. כך שהם לא משלמים מס.  בפועל מסתבר שההכנסה של רובם מתרומות היא שולית ומדובר במכונות מזומנים משוכללות עם שולי רווח שמנים, שמגיעים בבמקרים רבים לעשרות אחוזים, גבוהים גם מחברות הייטק כמו Apple (וזה בתחום עתיר עובדים כמו בית חולים, אפשר להבין מה שיעור הרווח שמתחבא שם).  הנקודה זו חשובה גם לנו (כפי שאסביר בהמשך) והיא לא טרוויאלית.

מה בין התאגוד והמחירים היקרים? בטח שמדובר בתאגוד של מלכ"רים (שבטח לא יכול להזיק לא? אז לא):  מסתבר שבמוסדות כאלו, שמתנהלים כעסק גדול, הצורה הופכת לתוכן. בית חולים שהוא תאגיד עצמאי (או תאגיד בבעלות גוף צדקה או אוניברסיטה) מתנהל כחברה למטרת רווח גם אם הוא לא אמור להיות כזה. נוצרת תחרות ומערכת ציפיות לרווחים. רווחים שמתורגמים בצידם לשכר מנהלים (ורופאים כוכבים) גבוה יותר, להקמת מבנים ועוד.  נוצר כאן מן מירוץ חימוש, דומה לזה של האוניברסטיאות בארה"ב, של הקמת עוד מבנים, רכישת בתי חולים אחרים, העלאת שכר במירוץ ל"רופאים כוכבים" וכד'. מירוץ חימוש שמזין את הצורך והרצון בהמשך הגדלת הרווחים החריגים האלו. אני מעריך (מהכרות עם מקרים דומים) שגם מערכות ציבוריות (ברמת העיר, המחוז והמדינה) מפקחות על בתי החולים בעזרת אותם פרמטרים השוואתיים שלקוחות כאמור מעולם החברות. כך, גם בתי חולים שלא חפצו להכנס למירוץ הרווחים הזה מוצאים את עצמם נגררים אליו.

ויש לדעתי עוד משהו שקשור במיוחד לחבות המס הנמוכה של הפסאודו מלכ"רים האלו.  משהו שהכרנו כבר במשבר 2008 בסקטור הפיננסי דווקא, שם התברר שיש קשר מובהק בין הפחתת שיעור המס השולי במדרגה העליונה להתנפחות שכר המנהלים, רמות הסיכון שהם לוקחים (קשר שהודגם בין השאר במחקרים של תומס פיקטי) ולהגברת האי שיוויון בשכר. מה הקשר? מתברר כנראה שכשחלק גדול יותר מההכנסה נשאר אצל ההנהלה הבכירה (בגלל הורדת שיעור המס בדרגה העליונה) המוטיבציה להעלאות שכר לא מוצדקות גוברת כי חלק גדול מהעלאה כזו נשאר אצל המנהל. יותר מזה, יש מוטיבציה ללקיחת סיכונים גבוהה, כיוון שבמקרה הטוב מקבלים בונוסים אדירים ובמקרה הרע? המנהל בד"כ הולך הביתה עם מצנח זהב של מיליונים.

מתברר שיש הגיון דומה בפסאודו מלכ"רים (או "מלכ"רים למטרת רווח") כאלו. העדרו של מיסוי על רווח חריג מגדיל את המוטיביציה ליצור כזה. רווח שיתרגם בסופו של דבר לשכר מנהלים אדיר (והכתבה מביא דוגמאות מדהימות לנושא) ו/או למירוץ החימוש שתיארנו מקודם.

השילוב בין מוטיבציית הרווח החזקה לשיטת התעריף המפורט (פר טיפול, תרופה, מוצר או כדור) ועולם התביעות הרפואיות האמריקאי המפורסם יוצר קוקטייל קטלני (אך קשה להוכחה). בי"ח יעדיף לשלוח לקוח לבדיקה יקרה, גם אם מיותרת, וירוויח בכך פעמיים: גם יותר כסף בדוחות הכספיים של התאגיד וגם בטחון מפני תביעה על רשלנות רפואית..

חלאס עם ארה"ב, איך זה קשור אלינו?

תרצו קודם כל את החדשות הטובות או הרעות?

קודם כל הטובות: מצבנו (נכון להיום) הרבה פחות גרוע מהמצב בארה"ב. המחירים נמוכים ונשלטים בהרבה, יש כמה קונים גדולים – קופות החולים, שמצליחות להתמקח משמעותית על המחירים (וגם הן יודעות להתעמר בלקוחות החולים מאוד, או החולים כרוניים שלהם, אבל זה סיפור אחר, שאולי נקדיש לו פעם פוסט), יש מערכת בריאות ציבורית טובה יחסית שמבוססת על קופ"ח, מימון ממשלתי וחוק בריאות חובה ומערך בי"ח שמורכב בעיקר מבתי חולים ממשלתיים, בתי חולים של הכללית ומעט בי"ח ציבוריים (בעצם גופים שאינם בבעלות ממשלתית או ציבורית) – שהבולטים שבהם הם כמובן הדסה ושערי צדק שבירושלים. כמעט כל המחירים והעלויות נקבעות במשרדי הבריאות והאוצר, כך שאנחנו לא רואים (נכון להיום) חשבונות פרטיים אדירי מימדים כמו אלו שמתוארים בכתבה (חוץ מבחלקים הפרטיים של המערכת – בריאות השן ובמידה הולכת וגדלה בריאות הנפש).

אבל. יש גם חדשות רעות. זה החלק העובד של הסיפור. יש לו גם חלק אחר. גם מערכת הבריאות הציבורית הישראלית במשבר.

הוצאה ציבורית על שירותי רפואה כחלק מההוצאה הלאומית על רפואה בישראל מול ה OECD (נתוני מכון טאוב)

הגרף ממחיש את זה מצויין.זה לא שההוצאה הציבורית על בריאות לא גדלה,אלא שההוצאה הפרטית גדלה הרבה יותר. יש שתי צדדים לסיפור הזה, גם המדינה לא מוציאה מספיק ומכריחה את האזרחים להוציא מכיסם יותר ובמקביל המדינה מתרה איסורים ותיקים (ו/או מעלימה עין מהפרה בוטה שלהם) על שירותים בתשלום פרטי בתוך המערכת הציבורית. ע"פ נתוני מכון טאוב (2015)  שיעור המבוטחים בביטוח בריאות פרטי (לא הביטוח המשלים של קופ"ח) על מ24% ל41% בין 99 ל2011, (היום המספר כבר בטח יותר גבוה) ולמרות זאת פחות ופחות ישראלים מרגישים בטוחים שיוכלו להרשות לעצמם טיפול במקרה קשה.

המערכת מיובשת, חסרה בתקני רופא, מיטות (1.9 לאלף תושבים לעומת 3 בממוצע בOECD), שיעורי תפוסה (הגבוהים בOECD ועומדים על 98%), אחריות (מספר לנפש נמוך בחצי מממוצע הOECD). מבוססת על עובדים (רופאות ואחים) בתנאי העסקה קשים ומשמרות ארוכות וחסרות בכ"א חיוני. גם סל הבריאות רחוק להתעדכן ע"פ הצרכים הנגזרים מקצב ההתפתחות הטכנולוגית ואפילו התיקון המינורי יחסית שועדת גרמן המליצה עליו בנושא הזה מוסמס לדעתי עם קריסת ממשלת הליכוד- יש עתיד ולא נכנס לתוקף.

ומה עושה המדינה מול המשבר הזה? חוץ מלייבש, לייבש, לייבש? לא תופתעו שפתרון הפלא שהיא מקדמת כבר שנים הוא הכנסת אלמנטיים פרטיים למערכת וסמי פרטיים למערכת. והדגל,  בלפחות 13 השנים האחרונות, הוא קידום מהלכים של תאגוד בתי החולים והפרדתם ממשרד הבריאות. תאגוד שאני משוכנע שיהיה בסיס למסחור והפרטה, אם  לגופים עם כוונת רווח, או לפסאודו מלכ"רים, נוסח ארה"ב.

אבל הדבר המפחיד באמת הוא שהקליקה הניאו ליברלית בכלכלה הישראלית מעתיקה כבר שנים רעה חולה אחרי רעה חולה מהכלכלה האמריקאי ובלבד שהן מתאימות לדגל הניאו ליברלי.  אני מסתכל על ארה"ב וחושש מאוד שאני רואה את איפה שנהיה עוד כמה שנים.

קריאה נוספת

למי שחפץ להתבאס יותר, בכלכליסט תיארו את התהליך הסופר מורכב והקשה (אבל לפי התיאור ראוי להערכה) שבו מחליטים מה יצטרף לסל שירותי הבריאות מדי שנה בישראל.